梁格庄镇人民政府政府信息公开申请表

申 请 人 信 息	公民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
联系电话
邮政编码
通信地址
电子邮箱
法人或者其他组织	名 称
组织机构代码
法人代表
联系人姓名
营业执照
通信地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱
申请人签名或者盖章
申请时间
所需 政 府 信 息 情 况	所需信息的内容描述
所需信息的索引号
所需信息的指定提供载体形式	□纸质 □电子邮件 □光盘

□若无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式
获取信息的方式	□邮寄 □传真 □电子邮件 □自行领取

□当场查阅、抄录
本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。
受理号： 受理人：