易县易州镇人民政府信息公开申请表

申请人信息	申请人姓名

（个人）
单位或职业
法人或

其他组织	机 构

名 称
法人代表
联系人或代 理 人

姓 名
单位或职业
证件名称
证件号码
联系电话
传 真
电子信箱
邮政编码
联系地址
被 申 请 机 关
申请信息情况	所

需

信

息

内

容	文 件

名 称	文号
内容描述：
所需

信息

用途
信息的载体形式

（单选）	□纸制 □电子邮件
信息的获取方式

（单选）	□邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取
申请人或代理人

签 名（盖章）

申请时间	年 月 日
备注：1.申请表内容应真实有效，同时申请人对所填信息的真实性负责；

2.提交申请表时，公民须提交身份证正反两面复印件，法人或其他组织须提交组织机构代码证或工商营业执照复印件。